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根據(jù)天風(fēng)證券研報(bào)，截至2017年7月中旬，浙江、安徽、湖南、福建、廣西、天津、河北、內(nèi)蒙古、黑龍江、四川、北京等11省市已率先完成新一輪的省級(jí)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)。江西、寧夏、甘肅等在內(nèi)的11省市處于即將完成或者部分完成的狀態(tài)，貴州、江蘇等7省市則尚在推進(jìn)之中。

　　從目前各省方案看，招采模式正向著分散化、聯(lián)合化趨勢(shì)發(fā)展。省級(jí)集中招采平臺(tái)更相當(dāng)于一個(gè)準(zhǔn)入平臺(tái)，各地以市為單位或醫(yī)聯(lián)體形式在省級(jí)平臺(tái)上議價(jià)采購(gòu)成為招采新方向。另一方面，醫(yī)保逐漸嵌入到藥品招采中，更多城市提出將探索GPO采購(gòu)，也有越來(lái)越多的省市加入跨區(qū)域聯(lián)盟采購(gòu)中。

　　隨著新模式的不斷涌現(xiàn)以及采購(gòu)主體越趨多樣化，藥品價(jià)格下行壓力將繼續(xù)加大。

　　自上海、深圳相繼執(zhí)行GPO采購(gòu)模式之后，今年上半年，廣州、佛山兩地，以及湖北省均提出將探索GPO模式。

　　其中，廣州將執(zhí)行GPO的消息引起廣泛關(guān)注。根據(jù)7月13日廣州市發(fā)布的《廣州地區(qū)公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施方案》，增加市人社局制定廣州地區(qū)藥品（醫(yī)用耗材）采購(gòu)、配送政策和組織協(xié)調(diào)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品（醫(yī)用耗材）集中采購(gòu)的職能，增加市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理局具體組織及經(jīng)辦管理廣州地區(qū)藥品（醫(yī)用耗材）集中采購(gòu)的職能。依托廣州公共資源交易中心建立GPO平臺(tái)，按照帶量集中采購(gòu)要求，推動(dòng)廣州地區(qū)公立醫(yī)院藥品（醫(yī)用耗材）統(tǒng)一組團(tuán)、集中招標(biāo)采購(gòu)，實(shí)施統(tǒng)一配送。

　　對(duì)于廣州、佛山GPO模式的構(gòu)想，廣東省藥品交易中心官網(wǎng)顯示，廣東省衛(wèi)計(jì)委副主任、省醫(yī)改辦主任黃飛一行在前往省藥交中心調(diào)研時(shí)提出，探索“省市共建GPO模式”，將以廣州、佛山為試點(diǎn)探索在廣東省平臺(tái)開設(shè)“GPO專區(qū)”或“城市分中心”，創(chuàng)新交易形式。并利用“互聯(lián)網(wǎng)+”實(shí)現(xiàn)跨省交易，建立南中國(guó)的第三方藥品電子交易平臺(tái)，走向全國(guó)走向世界。

　　目前來(lái)看，廣州與上海、深圳兩地的GPO模式均有所不同。上海GPO由上海醫(yī)健衛(wèi)生事務(wù)服務(wù)中心負(fù)責(zé)，與上海陽(yáng)光醫(yī)藥采購(gòu)并存。主要以供應(yīng)鏈分?jǐn)偟姆绞竭M(jìn)行降價(jià)，降幅大概在20%左右。深圳GPO則由“全藥網(wǎng)”負(fù)責(zé)采購(gòu)，并直言要將藥品總費(fèi)用下降至30%以上。不過，今年國(guó)家發(fā)改委就深圳GPO提出了調(diào)查意見。對(duì)此，全藥網(wǎng)表示已經(jīng)完成相應(yīng)整改工作，深圳GPO模式的走向尚待觀察。

　　而廣州GPO的具體模式還要看后續(xù)出臺(tái)的細(xì)則。上述三種GPO模式，哪種將成為全國(guó)推廣的范本值得業(yè)界關(guān)注。

　　醫(yī)保嵌入招采的做法從福建三明開始受到關(guān)注。2013年，三明在全國(guó)成立首個(gè)醫(yī)療保障基金管理中心，率先實(shí)現(xiàn)“三保合一”，醫(yī)管中心新增了藥品限價(jià)采購(gòu)結(jié)算、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、城鄉(xiāng)居民及城鎮(zhèn)職工定點(diǎn)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的審核與結(jié)算及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)管與稽核管理工作。

　　三明模式受到國(guó)家層面的鼓勵(lì)，并呈現(xiàn)向全國(guó)推廣的態(tài)勢(shì)。2016年，福建開始在全省推廣三明模式，正式成立省醫(yī)療保障管理委員會(huì)，承擔(dān)醫(yī)�；�金監(jiān)督管理、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格談判、藥品耗材聯(lián)合采購(gòu)與結(jié)算、醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管、醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)等職責(zé)。2017年3月，福建省在醫(yī)保辦主導(dǎo)下啟動(dòng)了新一輪的藥品聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購(gòu)。

　　醫(yī)保嵌入招采也在其它地區(qū)蔓延。目前浙江、天津、安徽、重慶、甘肅等省市都表示已將醫(yī)保與藥品招采有機(jī)結(jié)合。而陜西省，廣東省佛山、東莞、珠海、中山，湖南省湘西，遼寧省錦州將參照三明模式，成立市醫(yī)�；�金管理中心。

　　其中，按照佛山方案，新成立的市醫(yī)�；�金管理中心將整合并承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)管理、醫(yī)�；�金支付和管理、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)談判調(diào)整、藥品和醫(yī)用耗材聯(lián)合采購(gòu)配送與結(jié)算管理、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理和結(jié)算等職責(zé)。醫(yī)保中心還將落實(shí)藥品和醫(yī)用耗材統(tǒng)一目錄、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一采購(gòu)、統(tǒng)一預(yù)算、統(tǒng)一結(jié)算和統(tǒng)一讓利一體化的“六統(tǒng)一”改革。

　　在業(yè)界看來(lái)，醫(yī)保深度嵌入招采正成為一種主流方式，該方式不僅能通過價(jià)格杠桿有效降低價(jià)格，還能充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性并規(guī)避大處方的形成。

　　藥品招采中省級(jí)平臺(tái)的作用正在逐漸淡化，省級(jí)平臺(tái)更相當(dāng)于一個(gè)準(zhǔn)入平臺(tái)，各地還將以市為單位在省級(jí)平臺(tái)上議價(jià)采購(gòu)。

　　7月18日，廣東省在發(fā)布的《進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策實(shí)施方案》中明確推行公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品分地區(qū)分類采購(gòu)。廣州、深圳可以市為單位實(shí)行集團(tuán)采購(gòu)（GPO）；其他市可以市為單位在省第三方藥品電子交易平臺(tái)自行采購(gòu)。

　　河北省在全面啟動(dòng)新一輪藥品采購(gòu)中，允許試點(diǎn)城市唐山、邯鄲、張家口、邢臺(tái)、滄州、衡水以市為單位在省級(jí)藥品采購(gòu)平臺(tái)上自行采購(gòu)。

　　全國(guó)來(lái)看，以市為單位參與采購(gòu)已經(jīng)在各地陸續(xù)興起。甘肅表示將以市為單位通過帶量采購(gòu)進(jìn)一步降低藥品價(jià)格。湖北則明確省級(jí)采購(gòu)平臺(tái)將實(shí)行“采購(gòu)準(zhǔn)入”制度。而在此前，浙江、江蘇就已在省級(jí)招標(biāo)入圍后開展市級(jí)價(jià)格談判，形成“省級(jí)入圍，市級(jí)確標(biāo)”的模式。

　　按照國(guó)務(wù)院辦公廳出臺(tái)的《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見》，雖然確定了以省為單位的藥品集中采購(gòu)方向，不過也表示在公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市，允許以市為單位在省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)上自行采購(gòu)。

　　據(jù)了解，醫(yī)改試點(diǎn)城市數(shù)量已經(jīng)達(dá)到200個(gè)，占全國(guó) 348個(gè)地級(jí)城市的57.5%。此外，一些非試點(diǎn)城市也陸續(xù)表態(tài)鼓勵(lì)以市級(jí)為單位參與采購(gòu)議價(jià)。以市為單位的采購(gòu)力量日益壯大。

　　目前來(lái)看，市級(jí)采購(gòu)價(jià)格將會(huì)在省級(jí)平臺(tái)限價(jià)基礎(chǔ)上大約再降低5%～10%。按照一些地區(qū)的做法，醫(yī)改試點(diǎn)城市中標(biāo)價(jià)格低于省級(jí)中標(biāo)價(jià)時(shí)，省級(jí)中標(biāo)價(jià)按試點(diǎn)城市中標(biāo)價(jià)格調(diào)整。例如遼寧、甘肅規(guī)定，試點(diǎn)城市成交價(jià)格低于省級(jí)中標(biāo)價(jià)格5%以上的，省級(jí)中標(biāo)價(jià)按試點(diǎn)城市成交價(jià)就低調(diào)平。

　　自2013年國(guó)家首次明確提出鼓勵(lì)醫(yī)聯(lián)體形式以來(lái)，全國(guó)各省市不斷探索并試點(diǎn)醫(yī)聯(lián)體模式。截至2016年底，全國(guó)已有205個(gè)地級(jí)以上城市開展相關(guān)工作，占地級(jí)以上城市總數(shù)的60%以上。

　　目前，國(guó)家已經(jīng)明確將全面推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。今年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》指出，2017年要全面啟動(dòng)多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)，三級(jí)公立醫(yī)院要全部參與并發(fā)揮引領(lǐng)作用，綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份每個(gè)地市以及分級(jí)診療試點(diǎn)城市至少建成一個(gè)有明顯成效的醫(yī)聯(lián)體。到2020年，在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，全面推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，形成較為完善的醫(yī)聯(lián)體政策體系。

　　醫(yī)聯(lián)體采購(gòu)正在全國(guó)鋪開，廣東、遼寧、山東、內(nèi)蒙古、甘肅、湖北等地均在最新出臺(tái)的醫(yī)改或藥品采購(gòu)方案中提出探索醫(yī)聯(lián)體采購(gòu)。

　　醫(yī)聯(lián)體模式中，牽頭醫(yī)院將成為核心，決定著醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的用藥品種，是藥企營(yíng)銷的關(guān)鍵。此外，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部將可實(shí)現(xiàn)大小醫(yī)院用藥相對(duì)統(tǒng)一。2015年，北京在推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中提出，在區(qū)域醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)逐步統(tǒng)一核心醫(yī)院與社區(qū)的藥品目錄和品規(guī)。而基層用藥也正逐步放開。今年廣東宣布不再限制基層使用基藥的比例，浙江也在去年將基層使用非基藥的比例由30%提高至50%。

　　值得關(guān)注的是，醫(yī)聯(lián)體采購(gòu)進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品集中采購(gòu)中的參與度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為采購(gòu)和使用主體的議價(jià)能力將不容忽視。而鼓勵(lì)醫(yī)聯(lián)體帶量采購(gòu)，也就是在集中采購(gòu)基礎(chǔ)上的進(jìn)一步議價(jià)。

　　截至目前，全國(guó)已涌現(xiàn)多個(gè)藥品耗材跨區(qū)域聯(lián)合采購(gòu)聯(lián)盟，四省一市聯(lián)盟、三明聯(lián)盟、西部地區(qū)醫(yī)用耗材采購(gòu)合作聯(lián)盟、京津冀耗材采購(gòu)聯(lián)盟相繼建立，各聯(lián)盟也在不斷吸收新成員加入，覆蓋范圍越來(lái)越廣。西部聯(lián)盟從最初的陜西、四川、內(nèi)蒙古、寧夏4個(gè)省區(qū)，后又增加了甘肅、青海、新疆、湖南、黑龍江、遼寧6個(gè)省區(qū)。三明聯(lián)盟成員則已經(jīng)包括了19個(gè)地級(jí)市和31個(gè)縣。

　　除了吸納新成員，各聯(lián)盟也在推進(jìn)相關(guān)采購(gòu)細(xì)則。2017年1月，京津冀醫(yī)用耗材聯(lián)合采購(gòu)平臺(tái)印發(fā)《聯(lián)合采購(gòu)工作方案》。第一批選定心內(nèi)血管支架類、心臟節(jié)律管理類、防粘連類、止血類、人工關(guān)節(jié)類和吻合器類六大類醫(yī)用耗材，分別采用競(jìng)價(jià)、議價(jià)等不同的集中采購(gòu)方式，分批分類開展集中采購(gòu)工作。最終形成京津冀三地統(tǒng)一的產(chǎn)品成交價(jià)格，采購(gòu)結(jié)果在三地二級(jí)以上公立醫(yī)院內(nèi)共同執(zhí)行。

　　2017年5月底，“滬蘇浙皖閩”四省一市綜合醫(yī)改聯(lián)席會(huì)議明確了四省一市在醫(yī)改推進(jìn)工作中的分工。其中，將推廣浙江省寧波市醫(yī)用耗材帶量采購(gòu)的經(jīng)驗(yàn)，選擇1～2類用量大、價(jià)格高的醫(yī)用耗材，實(shí)行四省一市聯(lián)合采購(gòu)。在藥品采購(gòu)上，由福建省牽頭選擇若干種用量大、價(jià)格高的原研、獨(dú)家品種，實(shí)行四省一市聯(lián)合采購(gòu)和價(jià)格談判。江蘇省則主要完成四省一市共享醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，藥品耗材采購(gòu)價(jià)格信息，定期進(jìn)行信息匯總和交換的工作。

　　據(jù)業(yè)界預(yù)計(jì)，跨區(qū)域聯(lián)合采購(gòu)增加了采購(gòu)體量，大幅增加談判籌碼，增強(qiáng)了對(duì)企業(yè)產(chǎn)品價(jià)格的談判能力，或?qū)�帶�?lái)進(jìn)一步的降價(jià)。而在未來(lái)也將會(huì)有更多的地區(qū)抱團(tuán)加入聯(lián)盟采購(gòu)中。